ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT

ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT

(ATLS)

BAB  I   INITIAL  MANAGEMENT

 

I.        PENDAHULUAN

            Pengobatan penderita yang terluka parah memerlukan penilaian cepat dari perlukaannya dan pengelolaan yang tepat. Penilaian awal ini disebut “initial assesment” dan meliputi :

1.    Persiapan

2.    Triase

3.    Survai primer (primary survey, ABC)

4.    Resusitasi

5.    Survai sekunder (secondary survey, head to toe)

6.    Pemantauan dan re - evaluasi berlanjut

7.    Penanganan menetap

            Survai primer maupun sekunder  bila perlu diulang untuk menetapkan penurunan keadaan penderita dan memberikan therapi di mana diperlukan.

Urutan kejadian di atas disajikan seolah-olah berurut, namun dalam praktek sehari-hari dapat berlangsung simultan. Penyajian secara berurut memungkinkan dokter menilai perkembangan keadaan penderita.

 

II.       PERSIAPAN

            Persiapan penderita berlangsung dalam keadaan 2 yang berbeda ; yang pertama adalah fase pra-rumah sakit (pre-hospital), dimana seluruh kejadian sebaiknya berlangsung dalam koordinasi dengan dokter di rumah sakit. fase ke dua adalah fase rumah sakit (in-hospital) dimana  dilakukan persiapan untuk menerima penderita sehingga dapat dilakukan resusitasi dalam waktu cepat.

 

A.        FASE PRA-RUMAH SAKIT

            Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dengan petugas yang dilapangan akan menguntungkan penderita. Sebaiknya rumah sakit sudah diberitahukan sebelum penderita diangkat dari tempat kejadian.

Yang harus diperhatikan di sini adalah menjaga air way, kontrol perdarahan dan syok, immobilisasi penderita dan pengiriman ke rumah sakit terdekat yang cocok,  sebaiknya ke suatu pusat trauma yang diakui. Harus diusahakan untuk cepat juga harus diusahakan keterangan yang dibutuhkan di rumah sakit, yaitu waktu kejadian, sebab  kejadian, dan riwayat penderita. Mekanisme kejadian dapat menerangkan jenis perlukaan dan berat perlukaan.

B.        FASE RUMAH  SAKIT

            Perencanaan sebelum kedatangan penderita sangat diperlukan. Sebaiknya disiapkan suatu ruangan khusus untuk menampung penderita ini. Perlengkapan jalan nafas (laringoscope, ETT dsb.) sudah dipersiapkan, dicoba dan di tempatkan  di tempat yang mudah terjangkau. Cairan kristaloid (mis. Ringer’s Lactate) yang telah dihangatkan, digantung pada tempatnya. Perlengakapan monitoring yang diperlukan sudah dipersiapkan. Suatu sistem pemanggilan tenaga medik tambahan sudah harus ada, demikian juga tenaga laboratorium dan radiologi. Formulir rujukan ke suatu trauma senter juga dipersiapkan.

            Semua tenaga medik yang berhubungan dengan penderita harus dihindarkan dari kemungkinan penularan penyakit menular,  terutama hepatitis dan Acquired Immuno-deficiency Syndrome (AIDS). Center for Disease Control  (CDC) dan pusat kesehatan lain dengan sangat menganjurkan  pemakaian alat-alat protektip seperti face mask, proteksi mata(kaca mata) dan baju kedap air, sepatu dan sarung tangan bila ada kontak dengan cairan tubuh penderita.

 

III.      TRIASE

            Triase adalah cara pemilihan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Terapi didasarkan  pada kebutuhan ABC (Airway dengan cervikal spine control, Breathing, dan Circulation dengan kontrol perdarahan). Triase juga berlaku untuk pemilihan penderita di lapangan dan rumah sakit yang akan dirujuk. Merupakan tanggung jawab tenaga pra-rumah sakit (dan pimpinan tim lapangan) bahwa penderita  akan dikirim ke rumah sakit yang sesuai. Merupakan kesalahan besar untuk mengirim penderita ke rumah sakit non trauma bila ada pusat trauma tersedia. Suatu sistem skoring akan membantu didalam mengambil keputusan pengiriman ini.

Dua jenis keadaan triase dapat terjadi :

1.    Jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampoi kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini penderita dengan masalah gawat darurat dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu.

2.    Jumlah pendeita dan beratnya perlukaan melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini yang akan dilayani terlebih dahulu adalah penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga paling sedikit.

 

IV.     SURVAI  PRIMER (PRIMARY SURVEY)

            Penilaian keadaan penderita dan perioritas terapi dilakukan berdasarkan jenis perlukaan, stabilitas tanda-tanda vital, dan mekanisme ruda paksa. Pada penderita luka parah, prioritas terapi diberikan berurutan, berdasarkan penilaian menyeluruh. Fungsi vital penderita harus dinilai secara cepat dan efisien. Pengelolaan penderita berupa evaluasi primer yang cepat, resusitasi fungsi yang vital, penilaian sekunder dan akhirnya terapi definitif. Proses ini  merupakan ABC-nya trauma, dan dapat menetapkan keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu.

A : Airway maintenance dengan cervikal kontrol (Cervical spine control)

B : Breathing dan ventilasi

C : Circulation  dengan kontrol perdarahan (hemorrhage control)

D : Disability (status neurologis)

E : Exposure/enviromental control ; buka baju penderita tetapi kontrol hipotermi.

            Selama survei primer, kondisi mengancam nyawa harus dikenali, dan pengelolaannya dilakukan sekaligus. Walaupun jumlah cairan, obat, darah, ukuran anak, kehilangan panas, dan pola perlukaan berbeda, namun penilaian dan prioritas pada anak pada dasarnya sama dengan dewasa..

 

A . Airway maintenance dengan cervikal kontrol (Cervical spine control)

           

            Yang pertama dinilai adalah kelancaran airway. Ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang disebabkan adanya benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur larings atau trachea. Usaha untuk membebaskan jalan nafas harus melindungi vertebra servikal. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin lift” atau “jaw thrust”. Selama memeriksa dan membebaskan jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi, atau rotasi dari leher.

            Adanya kelainan vertebra servikalis didasarkan pada riwayat perlukaan; pemeriksaan neurologis tidak sepenuhnya dapat menyingkirkannya. Ketujuh vertebra servikalis dan vertebra thorakalis pertama dapat dilihat dengan foto servikal lateral, walaupun tidak semua jenis fraktur akan terlihat dengan foto ini. Dalam keadaan kecurigaan fraktur servikal harus dipakai alat immobilisasi. Bila alat ini harus dibuka untuk sementara, maka kepala harus diimmobilisasi manual. Alat immobilisasi ini harus terus dipakai sampai kemungkinan fraktur servikal disingkirkan.

 

B. Breathing dan ventilasi

            Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbondioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma. Setiap komponen ini harus dievaluasi secara cepat. Dada penderita harus dibuka untuk melihat pernafasan yang baik. Auskultasi dilakukan untuk memeastikan masuknya udara ke dalam paru. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga  pleura. Inspeksi dapat memeperlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi. Perlukaan yang mengakibatkan  gangguan ventilasi yang berat adalah tension pneumo-thorax, flail chest dengan kontusio paru, dan open pneumo-thorax. Hemo thorax, simple pneumothorax, patahnya tulang iga, dan kontusio paru mengganggu ventilasi dalam derajat yang lebih ringan.

C.        Circulation dengan kontrol perdarahan.

 

1.         Volume darah dan curah jantung (Cardiac output)

            Perdarahan merupakan sebab utama kematian pasca bedah yang mungkin dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat di rumah sakit. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh hivopolemia sampai terbukti sebaliknya. Dengan demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status hemodinamik penderita. Ada dua obsrevasi  yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik ini yakni tingkat kesadaran dan nadi.

·         Tingkat kesadaran :

            Bila volume darah menurun, perpusi otak dapat berkurang, yang akan mengakibatkan penurunan kesadaran (walaupun demikian kehilangan darah dalam jumlah banyak belum tentu mengakibatkan gangguan kesadaran).

·         Warna kulit

            Warna kulit dapat membantu mendiagnosis hipovolemia. Penderita trauma yang kulitnya  kemerahan, terutama pada wajah dan eksterimatas, jarang dalam keadaan hipovolemia. Sebaliknya, wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstermitas  yang pucat, merupakan tanda hipovolemia. Bila memang disebabkan hipovolemia, maka ini menandakan kehilangan darah  minimal 30 %   volume darah.

·         Nadi

            Nadi yang besar seperti  a. femoralis atau a. carotis harus diperiksa bilateral, untuk kekuatan,  kecepatan dan irama nadi. Nadi yang tidak cepat, kuat dan teratur biasanya merupakan tanda normo-volemia. Nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia, namun harus diingat sebab yang lain  yang dapat menyebabkannya.  Nadi yang tidak teratur biasanya merupakan  tanda gangguan jantung. Tidak ditmukanya pulsasi dari nadi sentral (arteri besar) merupakan tanda diperlukannya resusitasi mengatasi faktor sirkulasi bila hendak menghindarkan kematian.

2.         Perdarahan

            Perdarahan hebat dikelola pada survei primer. Perdarahan eksternal yang hebat dikendalikan dengan penekanan pada luka. Spalk udara (pneumatic splinting device) juga dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan. Spalk jenis ini harus tembus cahaya supaya dapat mengawasi perdarahan. Tourniquet jangan digunakan karena dapat merusak jaringan dan dapat menyebabkan iskemik distal dari tourniquet . Permakaian hemostat memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan sekitar seperti syaraf dan pembuluh darah. Perdarahan dalam rongga thoraks, abdomen, sekitar fraktur atau sebagai akibat dari luka tembus, dapat menyebabkan perdarahan besar yang tidak terlihat.

 

D.        Disabillity (Evaluasi Neurologis)

            Menjelang akhir survei primer dievaluasi keadaan neurologis secara cepat. Yang dinilai di sini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil. Suatu cara   sederhana  untuk   menilai  tingkat   kesadaran  adalah   dengan  metoda

 AVPU :

A : Alert (sadar)

V : Respon terhadap rangsang vokal (suara)

P : Respon terhadap rangsang nyeri (pain)

U : Unresponsive (tidak ada respon)

            GCS adalah sistem skoring yang sederhana  dan dapat meramal kesudahan (Out come) penderita. GCS ini dapat dilakukan sebagai pengganti  AVPU. Bila belum dilakukan pada survai primer, harus dilakukan pada survai sekunder. Penurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan oksigenasi  atau/dan penurunan perfusi ke otak, atau disebabkan perlukaan pada otak sendiri. Perubahan kesadaran menuntut dilakukan pemeriksaan terhadap keadaaan ventilasi, perfusi dan oksigenasi.

            Alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran penderita. Walaupun demikian, bila sudah disingkirkan kemungkinan hipoksia atau hipovolemia  sebagai sebab penurunan kesadaran, maka trauma kapitis dianggap sebagai penyebabnya, sampai terbukti sebaliknya.

 

E.        Exposure / Kontrol Lingkungan

            Penderita  harus dibuka keseluruhan pakaiannya, sering dengan   cara  menggunting, guna memeriksa dan mengevaluasi penderita. Setelah pakaian dibuka penting agar penderita tidak kedinginan, harus dipakaikan selimut hangat, ruangan cukup hangat dan diberikan cairan intravena yang sudah dihangatkan.

 

V.        RESUSITASI

 

A. Airway

            Airway harus dijaga dengan baik pada penderita tidak sadar. Jaw thrust dan chin lift dapat dipakai pada beberapa kasus. Pada penderita yang masih sadar dapat digunakan naso-pharyngeal airway. Bila penderita tidak sadar dan tidak ada refleks berdahak (gag reflex) dapat digunakan oro-pharyeal airway (Gudel).

 

B. Breathing/ventilasi/oksigenasi

           

            Kontrol jalan nafas pada penderita yang airwaynya terganggu, karena faktor mekanik atau ada gangguan ventilasi, atau ada gangguan kesadaran, dicapai dengan intubasi endotracheal, baik oral maupun nasal. Prosedur ini harus dilakukan dengan kontrol terhadap servikal. Surgical airway (crico-thyrodectomy) dapat dilakukan bila intubasi endotracheal tidak mungkin karena kontra indikasi atau masalah tekhnis. Adanya tension pneumothorax mengganggu ventilasi, dan bila dicurigai, harus segera dilakukan dekompresi (tusuk dengan jarum besar disusul WSD). Setiap penderita trauma diberikan oksigen. Bila tanpa intubasi, sebaiknya oksigen diberikan dengan face-mask.

C.        Circulation (dengan kontrol perdarahan)

            Bila ada gangguan sirkulasi harus dipasang sedikitnya 2 IV line. Kateter IV yang dipakai harus berukuran besar. Besar arus yang didapat tidak tergantung pada ukuran besar vena melainkan tergantung dari besar kateter Ivdan berbanding terbalik dengan panjang kateter IV. Pada awalnya sebaiknya menggunakan vena pada lengan. Jenis IV line lain vena seksi, atau vena sentralis tergantung dari kemampuan petugas yang melayani. Pada saat memasang kateter IV harus diambil contoh darah untuk permintaan darah dan pemeriksaan darah dasar, termasuk tes kehamilan pada semua penderita wanita berusia subur. Syok pada penderita trauma umumnya disebabkan hipovolemia. Pada saat datang penderita diinfus cepat dengan 1.5-2 liter cairan kristaloid, sebaiknya Ringer’s Lactat. Bila tidak ada respons dengan pemberian bolus kristaloid tadi, diberikan darah segolongan (type specific). Bila tidak ada darah segolongan dapat diberikan darah tipe O Rhesus negatif, atau tipe darah O Rhesus postif titer rendah. Pemberian vasopresor, steroid atau bicnat tidak diperkenankan.

            Hipotermi  dapat terjadi pada penderita yang diberikan Ringer’s Laktat yang tidak dihangatkan atau darah yang masih dingin terutama bila penderita juga dalam keadaan kedinginan karena tidak diselimuti. Untuk menghangatkan cairan dapat digunakan alat pemanas cairan atau oven microwave (oevn microwave jangan dipakai untuk menghangatkan darah atau cairan yang mengandung glukosa).

            Monitoring EKG dipakai pada semua penderita trauma. Disritmia termasuk tachycardia yang bukan karena sebab lain, fibrilasi atrium atau ekstra sistol dan perubahan segmen ST dapat disebabkan kontusio jantung. Disosiasi elektro-mekanikal (Electro Mechanical Dissociation, EMD) mungkin disebabkan tamponade jantung, tension pneumothorax dan/atau hipovolemia berat. Bila harus segeara  dicurigai adanya hipoksia dan hipoferpusi. Hipothermia juga dapat menyebabkan disritmia.

 

D.        Kateter urin dan lambung

            Pemakaian kateter urin dan lambung harus dipertimbangkan. Jangan lupa mengambil sampel urin untuk pemeriksaan urin rutin.

1. Kateter urin

            Produksi urin merupakan indikator peka untuk menilai keadaan  hemodinamik penderita.

Catatan : Urin per jam dewasa 30 - 50 cc, anak 1 cc/kg BB/jam

Kateter urin jangan dipakai bila ada dugaan ruptur uretra yang ditandai oleh :

·         Adanya darah di OUE

·         Hematom di skrotum

·         Pada colok dubur prostat letak tinggi atau tidak teraba.

Dengan demikian maka pemasangan kateter urin tidak boleh dilakukan sebelum colok dubur.

2. Kateter lambung

            Kateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan mencegah muntah. Isi lambung yang pekat bisa mengakibatkan NGT tidak berfungsi, dan pemasangannya sendiri bisa menyebabkan muntah. Darah dalam lambung dapat disebabkan darah yang tertelan, pemasangan NGT yang traumatik, atau perlukaan lambung.

Bila lamina cribrosa patah atau diduga patah, kateter lambung ahrus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT dalam rongga otak.

 

E. Monitoring

            Monitoring hasil resusitasi didasarkan pada laju nafas, nadi, tekanan nadi, tekanan darah, ABG (Arterial Blood Gasses), suhu tubuh, dan keluaran (output) urine (pemeriksaan di atas harus didapatkan secepatnya).

1.    Laju nafas dan ABG dipakai untuk menilai airway dan breathing. ETT dapat berubah posisi pada saat penderita berubah posisi. Monitoring dari End Tidal CO2 merupakan cara baik untuk menilai posisi ETT.                     

2.    Pulse oxymetry sangat berguna. Pulse oxymetry mengukur secara kolorigrafi kadar saturated O2, bahkan PaO2. Oksigenasi yang baik merupakan tanda airway, breathing, dan circulation yang baik.

3.    Pada penilaian tekanan darah harus disadari bahwa tekanan darah ini merupakan indikator yang kurang baik guna menilai perfusi jaringan.

Monitoring EKG dianjurkan pada semua penderita trauma

 

F. Pertimbangan rujukan penderita

            Ingat : tindakan resusitasi dilakukan pada saat masalahnya diketahui, bukan setelah survey primer selesai.

            Setelah survey primer dan resusitasi, petugas mempunyai cukup informasi untuk mempertimbangkan rujukan. Proses rujukan sudah dapat dinilai oleh petugas administrasi, pada saat resusitasi. Pada saat keputusan diambil untuk merujuk, perlu komunikasi antara petugas pengirim dan petugas penerima rujukan.

 

VI. Foto Ronsen

           

            Pemakaian foto ronsen harus selektif, dan jangan mengganggu proses resusitasi. Catatan : Bila perlu resusitasi diteruskan di kamar ronsen.

Pada penderita dengan trauma tumpul harus dilakukan 3 foto :

1.    Servikal

2.    Thorax (AP)

3.    Pelvis (AP)

            Pada saat survey sekunder dapat dilakukan foto mulut terbuka (open mouth odontoid) dan thorako lumbal AP bila ada dugaan adanya fraktur vertebra dan tidak mengganggu proses resusitasi. Bila keadaan gawat darurat telah diatasi, barulah dilakukan pemeriksaan foto lengkap dari tulang servikal, thorakal atau lumbal. Pada luka tajam dapat dilakukan foto thoraks atau foto lain yang diperlukan.

VII. Survai Sekunder

            Survai sekunder dilakukan hanya setelah survai primer telah selesai, resusitasi dilakukan dan ABC-nya penderita dipastikan. Survai sekunder adalah pemeriksaan dari kepala sampai kaki (head to toe examination), termasuk pemeriksaan tanda vital. Pada penderita yang tidak sadar atau gawat, kemungkinan untuk luput mendiagnosis cukup besar. Pada survai sekunder ini dilakukan pemeriksaan neuorologis lengkap, termasuk  mencatat skor GCS bila belum dilakukan dalam survai primer. Pada survai sekunder ini juga dikerjakan foto ronsen yang diperlukan.

            Prosedur khusus seperti lavase peritoneal, evaluasi radiologis dan pemeriksaan laboraorium dikerjakan juga pada kesempatan ini. Survai sekunder ini juga telah disebut sebagai “tubes in every orifice”.

A. Anamnesis

            Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat perlukaan. Seringkali data seperti ini tidak bisa didapat dari penderita sendiri, dan harus didapat dari petugas lapangan atau keluarga. Riwayat AMPLE patut diingat :

A : Alergi

M : Medikasi (sebelumnya)

P : Past illness (riwayat penyakit)

L : Last meal

E : Event/environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian                  

      perlukaan.

            Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan penderita. Petugas lapangan seharusnya melaporkan mekanisme perlukaan. Jenis perlukaan dapat diramalkan dari mekanisme kejadian perlukaan itu (tabel 1). Pola perlukaan pada tabel 1 juga dipengaruhi usia dan gerak saat tabrakan.

1. Trauma tumpul

            Trauma tumpul dapat disebabkan kecelakaan lalu lintas (KLL), terjatuh dan kecelakaan transportasi, rekreasi atau pekerjaan. Keterangan penting yang dibutuhkan pada KLL mobil adalah pemakaian sabuk pengaman, deformasi kemudi, arah tabrakan, kerusakan kendaraan dalam bentuk kerusakan mayor  pada bentuk luar, atau indentasi ke dalam kompartemen, atau terlempar keluarnya penumpang. Terlempar keluarnya penumpang kendaraan menambah dengan sangat kemungkinan perlukaan yang parah.

Tabel 1. Mekanisme perlukaan dan pola perlukaan

------------------------------------------------------------------------------------------

Mekanisme perlukaan                                            Kemungkinan pola perlukaan

------------------------------------------------------------------------------------------

Benturan frontal                                             Fraktur servikal

   Kemudi bengkok                                         falil chest anterio

   Jejas lutut pada dashboard                           kontusio miokard      

   “Bull’s eye” pada kaca depan                       pneumothorax

                                                                       transeksi aorta (deselerasi)   

                                                                       ruptur lien/hepar

                                                                       fraktur/dislokasi coxae

                                                                       atau dan lutut

------------------------------------------------------------------------------------------

Benturan samping                                            sprain servikal kontra lateral

                                                                        fraktur servikal

                                                                        flail chest lateral

                                                                        pneumothorax

                                                                        ruptur aorta

                                                                        ruptur dipragma

                                                                        ruptur hepar/lien

                                                                        fraktur pelvis/asetabulum

------------------------------------------------------------------------------------------

Benturan belakang                                           fraktur servikal

------------------------------------------------------------------------------------------Terlempar

ke luar                                            semua jenis perlukaan

                                                                        mortalitas jelas meningkat

------------------------------------------------------------------------------------------

pejalan kaki >< mobil                                      trauma kapitis

                                                                        perlukaan thoraks/abdomen

                                                                        fraktur tungkai

------------------------------------------------------------------------------------------

2. Trauma tajam

            Trauma tajam akibat pisau, senjata api atau tertancap meningkat dengan cepat. Faktor yang menentukan jenis dan berat perlukaan ditentukan daerah tubuh yang terluka, organ yang terkena dan velositas (kecepatan). Dengan demikian maka velositas, kaliber, arah dan jarak dari senjata merupakan informasi yang penting untuk diketahui.

3. Perlukaan karena suhu panas atau dingin

            Luka bakar dapat berdiri sendiri atau dalam kombinasi dengan trauma tumpul ataupun tajam akibat mobil terbakar, ledakan, benda yang jatuh, usaha penyelamatan diri ataupun serangan pisau atau senjata api. Inhalasi atau keracunan karbon monoksida dapat menyertai luka  bakar. Dengan demikian maka diketahui hal-hal sekitar penyebab kejadian. Secara khusus perlu ditanyakan tempat terjadinya perlukaan (ruang tertutup atau terbakar) atau bahan yang ikut terbakar (bahan kimia, plastik dsb.) dan perlukaan lain yang menyertai. Hipotermia akut atau kronis dapat menybabkan trauma umum ataupun lokal. Kehilangan panas dalam jumlah besar tidak terjadi pada suhu yang tidak terlalu dingin (15 - 20  derjat Celcius) bila penderita memakai pakaian yang basah,  atau minum alkohol, sehingga tubuh tidak dapat menyimpan panas.

4. Lingkungan berbahaya

            Kontak dengan  bahan kimia, toksin atau radiasi perlu diketahui karena 2 sebab. Yang pertama karena bahan - bahan ini dapat menyebabkan berbagai kelainan pada jantung, paru atau organ tubuh yang lain. Kedua bahan-bahan ini dapat berbahaya untuk petugas kesehatan yang merawat penderita. Seringkali petugas hanya mengetahui prinsip - prinsip dasar penangan, dan perlu menghubungi Regional Poison Control Center.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

            Survai sekunder dimulai dengan evaluasi  kepala. Seluruh kulit kepala dan kepalan harus diperiksa akan adanya luka, kontusio atau fraktur. Karena kemungkinan edema akan terjadi beberapa saat kemudian, mata harus diperiksa akan adanya :

a. Acies visus

b. Ukuran pupil

c. Perdarahan konjungtiva dan fundus

d. Luka tembus pada mata

e. Lensa kontak (ambil sebelum terjadi edema)

f.  Dislocatio lentis

Acies visus  dapat diperiksa dengan membaca gambar Snellen, atau membaca huruf pada botol infus atau bungkus perban.

2. Maksilo fasial

            Trauma maksilo fasial tanpa gangguan jalan nafas atau tanpa perdarahan hebat, baru dikerjakan setelah penderita stabil sepenuhnya. Pengelolaan defenitif dapat ditunda dengan aman. Penderita dengan luka pada wajah bagian tengah mungkin ada fraktur juga pada lamina cribrosa. Dalam hal ini, pemakaian kateter lambung harus melalui jalan oral.

3. Vertebra servikalis dan leher

            Penderita dengan trauma kapitis atau maksilo fasial dianggap ada fraktur servikal atau ada kerusakan ligamentous servikal; pada servikal kemudian dilakukan immobilisasi sampai vertebra servikal telah diteliti. Tidak adanya kelainan neurologis tidak menyingkirkan adanya fraktur servikal, dan tidak adanya fraktur servikal hanya ditegakkan dengan pemeriksaan ronsen servikal selesai. Pemeriksaan leher meliputi inspeksi, palpasi dan auskultasi. Nyeri daerah vertebra servikalis, emfisema subkutan, deviasi trachea, dan fraktur larynx dapat ditemukan pada pemeriksaan yang teliti. Dilakukan palpasi dan auskultasi pada arteri carotis. Adanya jejas pada a. carotis harus dicatat karena kemungkinan adanya perlukaan pada arteri carotis. Penyumbatan atau diseksi a. carotis dapat terjadi secara lambat, tanpa gejala dini. Bila penderita memakai helm, dan ada kemungkinan fraktur servikal, harus hati-hati sekali saat melepas helm tersebut.

Luka pada leher yang menembus platisma, jangan dilakukan eksplorasi di bagian emergensi, ini memerlukan tindakan di kamar operasi.

4. Thoraks

            Inspeksi akan menunjukan adanya flail chest atau open pneumo thorax. Palpasi harus dilakukan pada setiap iga dan klavikula. Penekanan pada sternum dapat mengakibatkan nyeri  bila ada fraktur sternum atau ada costochondral separation. Kontusio dan hematoma pada pada dinding dada mungkin disertai kelainan dalan rongga thoraks. Kelainan berat thoraks akan disertai nyeri dan atau dipsnoe. Evaluasi bagian dalam toraks dapat dilakukan dengan auskultasi disusul foto toraks. Bising nafas diperiksa pada bagian atas toraks untuk menentukan pneumothrax dan bagian posterior untuk menentukan hemothorax. Auskultasi mungkin sulit bila lingkungan berisik, tetapi sangat bermanfaat. Bunyi jantung yang lemah  disertai nadi yang kecil mungkin disebabkan temponade jantung. Adanya temponade jantung atu tension pneumothorax dapat terlihat dari adanya distensi pada vena jugularis, walaupun adanya ahipovolemia akan meniadakan tanda ini. Melemahnya bising nafas disertai syok mungkin satu - satunya tanda akan adanya tension pneumothorax, yang menandakan perlunya dekompresi segera.

Catatan : Dekompresi dengan jantung besar disusul WSD.

Foto toraks  dapat menunjukan adanya hemato atau pneumothorax. Mungkin ada fraktur iga yang tidak terlihat pada foto toraks. Mediastinum yang melebar atau penyimpangan NGT ke arah kanan dapat merupakan tanda ruptur aorta.

5. Abdomen

            Trauma abdomen harus ditangani dengan agresif. Diagnosis tepat tidak perlu dibutuhkan, yang penting adalah adanya indikasi untuk operasi segera. Penemuan normal pada pemeriksaan abdomen pada saat baru datang, tidak menyingkirkan diagnosis perlukaan abdomen, karena gejala mungkin timbul agak lambat. Diperlukan pemeriksaan ulang dan observasi ketat, kalau bisa oleh petugas yang sama. Diperlukan konsultasi  dengan ahli bedah.

            Penderita dengan hipotensi sebab tidak jelas, kelainan neourologis, gangguan kesadaran karena alkohol dan/atau obat dan penemuan pemeriksaan abdomen yang meragukan, harus dipertimbangkan diagnostik peritoneal lavage (DPL). Fraktur iga - iga bawah atau pelvis dapat menyulitkan pemeriksaan, karena nyeri dari daerah ini akan mempersulit palpasi abdomen.

6. Perineum / rectum / vagina.

            Perineum diperiksa akan adanya kontusio, hematoma, laserasi, dan perdarahan uretra. Colok dubur penting dilakukan pada survai sekunder. Harus diteliti akan kemungkinan adanya darah dalam lumen rektum, prostat letak tinggi, fraktur pelvis, utuh tidaknya dinding rektum dan tonus m. sfinkter ani. Pada wanita pemeriksaan colok vagina dapat menentukan adanya darah atau laserasi dalam vagina. Juga harus dilakukan tes kehamilan pada semua wanita usia subur.

7. Muskuloskeletal

            Ekstermitas diperiksa untuk adanya luka atau deformitas. Fraktur yang kurang jelas dapat ditegakkan dengan memeriksa adanya nyeri, krepitasi atau gerakkan abnormal. Pada fraktur pelvis dilakukan tes kompresi pada kedua SIAS dan simfisis osis pubis. Penilaian pulsasi dapat menentukan adanya gangguan vaskular. Perlukaan berat pada ekstermitas dapat terjadi tanpa disertai fraktur. Kerusakan ligamen dapat menyebabkan sendi tidak stabil. Kerusakan otot tendo akan mengganggu pergerakkan. Gangguan sensasi dan/atau hilangnya kemampuan kontraksi otot dapat disebabkan kerusakan saraf perifer atau iskemia (termasuk karena sindrom kompartemen). Adanya fraktur torako lumbal dapat diduga dari pemeriksaan fisik dan riwayat trauma. Perlukaan pada bagian lain mungkin menghilangkan gejala fraktur torako lumbal, dan dalam keadaan ini hanya dapat didiagnosis dengan pemeriksaan ronsen.

8. Neurologis

            Pemeriksaan neurologis yang teliti meliputi pemeriksaan kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, pemeriksaan motorik dan sensorik. Pemakaian GCS baik untuk pemantauan. Adanya paralisis atau paresis mungkin disebabkan kerusakan kolumna vertebralis atau saraf perifer. Imobilisai penderita dengan short atau long spine board, kolar servikal dan alat imobilisasi lai dilakukan sampai terbukti tidak ada fraktur servikal. Kesalahan yang sering dilakukan adalah untuk melakukan fiksasi kepala dan leher saja, sehingga penderita masih bisa bergerak dengan leher sebagai sumbu. Jelaslah bahwa seluruh tubuh penderita memerlukan imobilisasi.

Bila ada trauma kepala, diperlukan konsultasi neurologis. Harus dipantau tingkat  kesadaran penderita, karena merupakan gambaran perlukaan intra kranial. Bila terjadi penurunan kesadaran akibat gangguan  neurologis harus diteliti ulang perfusi, oksigenasi dan ventilasi (ABC). Ahli bedah saraf akan menentukan tindakan bagi perdarahan epidural, subdural atau fraktur kompresif.

 

VIII. Re - Evaluasi

            Harus dilakukan evaluasi ulang secara kontinyu, sehingga gejala yang baru timbul dapat dikenal, dan penurunan keadaan dapat ditangani secepatnya. Bila pada saat awal masalah yang mengancam nyawa di tangani, maka masalah gawat lainnya dapat timbul kemudian. Penyakit penyerta dapat menjadi manifest. Kewaspadaan yang tinggi akan memungkinkan diagnosis dini dan terapi segera. Penanganan rasa nyeri penting, namun harus diingat bahwa obat golongan opiat dapat menyebabkan depresi pernafasan, menghilangkan gejala neurologis dan menyebabkan kesulitan pemeriksaan kemudian. Dengan demikian, maka opiat dan obat analgesik lain baru dipakai setelah konsultasi bedah selesai.

            Monitoring tanda vital dan keluaran urin penting. Produksi urin pada orang dewasa adalah sebaiknya 50 cc/jam, pada anak 1 cc/kg BB/jam. Bila penderita dalam keadaan kritis dapat dipakai pulse oximetri dan End-tidal CO2 monitoring.

IX. Terapi definitif

            Pada saat ini harus dipertimbangkan kembali untuk rujukan penderita.