Saturday, 25 April 2015

EPIDURAL HEMATOMA DAN SUBDURAL HEMATOMA



EPIDURAL HEMATOMA DAN SUBDURAL HEMATOMA

Definisi
Epidural hematoma dihasilkan oleh pendarahan antara dura dan lapisan dalam dari tengkorak. Epidural hematoma merupakan emergensi neurology dan biasa dihubungkan dengan fraktur linear yang melewati arteri mayor dari dura dan terjadi perobekan. Perdarahan terjadi pada ruang epidural yang terletak di antara dura dan lapisan dalam dari tengkorak (Lewis, 2000).
Subdural hematoma adalah perdarahan di antara duramater dan araknoid dari lapisan meningeal yang melindungi otak. Hal ini biasa terjadi karena injuri pada bagian-bagian pembuluh parenkhim. Vena yang mengalir dari permukaan otak menuju sinus sagital merupakan tempat yang paling sering terjadinya subdural hematoma (Lewis, 2000).

Etiologi
1.      Trauma kepala
2.      Pukulan benda tumpul
3.      Fraktur tulang tengkorak
4.      Luka tembak
5.      Kecelakaan kendaraan

Anatomi dan Fisiologi
Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang membungkusnya. Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa, padat dapat digerakan dengan bebas, yang membantu menyerap kekuatan trauma eksternal. Di antara kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane dalam yang mengandung pembuluh-pembuluh besar. Bila robek, pembuluh-pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala. Tepat di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika. Pembuluh-pembuluh ini dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, yang jelas memperlihatkan betapa pentingnya pembersihan dan debridement  kulit kepala yang seksama bila galea terkoyak (Sylvia A. Price, 1995).
            Pada orang dewasa, tengkorang merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan perluasan isi intracranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang dipisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar disebut tabula eksterna dan dinding bagian dalam disebut tabula interna. Tabula interna mengandung alur-alur yang berisikan arteria meningea anterior, media, dan posterior. Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan terkoyaknya salah satu dari arteria-arteria ini, perdarahan arterial yang diakibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural dapat menimbulkan akibat yang fatal kecuali bila ditemukan dan diobati dengan segera. Ini merupakan salah satu keadaan darurat bedah saraf yang memerlukan pembedahan dengan segera.
            Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan meninges adalah duramater, araknoid, dan piamater.
            Dura adalah membran luar yang liat, semitranslusen, dan tidak elastis. Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena (yang terdiri atas duramater dan lapisan endotelial saja tanpa jaringan vaskular), dan membentuk periosteum tabula interna. Dura melekat erat dengan permukaan dalam tengkorak. Jika dura robek dan tidak diperbaiki dengan sempurna dan dibuat kedap udara akan timbul berbagai masalah, maka kemungkinan fungsi terpenting dari dura adalah sebagai pelindung. Dapat terjadi perluasan farktur dan bukannya penyembuhan, dan kebocoran cairan otak kronik yang dapat menimbulkan sikatriks dan menjadi fokal epilepsi. Tetapi pda beberapa keadaan dura sengaja dibiarkan terbuka, misalnya pada edema otak (untuk mengurangi tekanan bagi otak yangt menonjol), darinase cairan otak, atau setelah tindakan trepanasi eksplorasi (untuk memeriksa dan mengosongkan bekuan darah).
            Dura mempunayai suplai darah yang kaya. Bagian tengah dan posterior disuplai oleh arteria meningea media yang bercabang dari arteria vertebralis dan karotis interna. Pembuluh anterior dan etmoid juga merupakan cabang dari arteria karotis interna dan menyuplai fosa anterior. Arteria meningea posterior yaitu cabang dari arteria oksipitalis, menyuplai darah ke fosa posterior.
            Araknoid adalah membran halus, fibrosa, dan elastis yang tidak melekat pada duramater, akan tetapi ruang ruangan antara kedua membran tersebut (ruang subdural) merupakan ruangan yang potensial. Perdarahan antara dura dan araknoid (ruang subdural) dapat menyebar dengan bebas dan hanya terbatas oleh sawar falks serebri dan tentorium. Vena-vena otak yang melewati ruangan ini hanya mempunyai sedikit jaringan penyokong dan oleh karena itu mudah sekali cedera dan robek pada trauma kepala (otak).
            Di antara araknoid dan piamater (yang terletak langsung di bawah araknoid) terdapat ruang subaraknoid. Ruangan ini melebar dan mendalam pada tempat tertentu, dan memungkinkan sirkulasi cairan serebrospinal ke dalam sistem vena.
            Piamater adalah suatu membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh darah halus. Piamater merupakan satu-satunya lapisan meningeal yang masuk ke dalam semua sulkus dan membungkus semua girus; kedua lapisan yang lain hanya menjembatani sulkus. Pada beberapa fisura dan sulkus di sisi medial hemisfer otak, piamater membentuk sawar antar ventrikel dan sulkus atau fisura. Sawar ini merupakan struktur penyokong dari pleksus koroideus pada setiap ventrikel.   

GAMBAR
















Patofisiologi:
1.      Hematoma Epidural
Hematoma epidural merupakan suatu akibat serius dari cedera kepala dengan angka mortalitas sekitar 50% (Sylvia A. Price, 1995). Paling sering terjadi di daerah parietotemporal akibat robekan arteria meningea media. Hematoma epidural di daerah frontal dan oksipital sering tidak dicurigai dan memberi tanda-tanda setempat yang tidak jelas. Bila hematoma epidural tidak disertai cedera lain dari otak biasanya pengobatan yang dini dapat menyembuhkan penderita dengan sedikit atau tanpa defisit neurologik.
Riwayat klasik penderita hematoma epidural adalah terjadinya cedera kepala yang diikuti keadaan tidak sadar beberapa saat. Periode ini kemudian diikuti oleh suatu periode lusid. Penting untuk dicatat bahwa interval lusid ini bukan merupakan tanda diagnostik yang dipercaya bagi hematoma epidural. Pertama, interval lusid mungkin berlalu tanpa diketahui, terutama bila hanya sekejap saja. Kedua, penderita dengan cedera otak berat tambahan dapat tetap berada dalam keadaan stupor.
Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak ke arah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus (ulkus dan sebagian dari girus hipokampus) mengalami herniasi di bawah pingiran tentorium. Keadaan ini meyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis.
Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria yang mengurus formasio retikularis di medula oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini juga terdapat nuklei saraf kranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respon motorik kontralateral (yaitu berlawanan dengan tempat hematoma), refleks hiperaktif dan tanda babinski positif.
Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong ke arah yang berlawanan, menyebakan TIK yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan TIK antara lain kekauan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernapasan.

2.      Hematoma Subdural
Sementara hematoma epidural pada umumnya berasal dari arteria, hematoma subdural berasal dari vena. Hematoma ini timbul akibat ruptur vena yang terjadi dalam ruangan subdural. Hematoma subdural dipilih menjadi tipe-tipe yang berbeda dalam simtomatologi dan prognosis: akut, subakut, dan kronik.
a.                              Hematoma subdural akut
Hematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologik penting dan serius dalam 24 sampai 48 jam setelah cedera. Seringkali berkaitan dengan trauma otak berat, hematoma ini juga mempunyai mortalitas yang tinggi.
Gangguan neurologik progresif disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan herniasi batang otak dalam foramen magnum yang selanjutnya menimbulkan tekanan pada batang otak. Keadaan ini dengan cepat menimbulkan berhentinya pernapasan dan hilangnya kontrol atas denyut nadi dan tekanan darah.
b.                              Hematoma subdural subakut
Hematoma subdural subakut menyebabkan defisit neurologik yang bermakna dalam waktu lebih dari 48 jam tetapi kurang dari 2 minggu setelah cedera. Seperti hematoma subdural akut, hematoma ini juga disebabkan oleh perdarahan vena dalam ruangan subdural.
Anamnesis klinis yang khas dari penderita hematoma tersebut adalah adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang perlahan-lahan. Namun, setelah jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan tanda-tanda status neurologis yang memburuk. Tingkat kesadaran mulai menurun perlahan-lahan dalam beberapa jam. Dengan meningkatnya TIK seiring pembesaran hematoma, penderita dapat mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan respons terhadap rangsang bicara maupun nyeri. Seperti hematoma subdural akut, pergeseran isi intrakranial dan peningkatan TIK yang disebabkan oleh akumulasi darah akan menimbulkan herniasi unkus atau sentral dan melengkapi tanda-tanda neurologik dari kompresi batang otak.

c.                               Hematoma subdural kronik
Ada hal yang menarik dalam anamnesis penderita hematoma subdural kronik. Trauma otak yang menjadi penyebab dapat sangat ringan sehingga terlupakan. Timbulnya gejala pada umunya tertunda beberapa minggu, bulan, dan bahkan beberapa tahun setelah cedera pertama.
Trauma pertama merobek salah satu vena yang melewati ruangan subdural. Terjadi perdarahan secara lambat dalam ruangan subdural. Dalam 7 sampai 10 hari setelah perdarahan terjadi, darah dikelilingi oleh membran fibrosa. Dengan adanya selisih tekanan osmotik yang mampu menarik cairan ke dalam hematoma, terjadi kerusakan sel-sel darah dalam hematoma. Penambahan ukuran hematoma ini yang menyebabkan perdarahan lebih lanjut dengan merobek membran atau pembuluh darah di sekelilingnya, menambah ukuran dan tekanan hematoma. Jika dibiarkan mengikuti perjalanan alamiahnya, unsur-unsur kandungan hematoma subdural akan mengalami perubahan-perubahan yang khas.

                        Stadium-stadium dalam perjalanan alamiah hematoma subdural nonlethal
Stadium
Penjelasan
Stadium I

Stadium II

Stadium III

Stadium IV


Stadium V
Darah berwarna gelap tersebar luas di permukaan otak di bawah dura.
Bekuan darah menjadi lebih hitam, tebal dan gelatinosa (2 sampai 4 hari).
Bekuan pecah dan setelah 2 minggu akan berwarna dan berkonsistensi seperti minyak pelumas mesin.
Terjadi organisasi yang dimulai dari pembentukan membran luar yang tebal dan keras berasal dari dura, dan membran dalam yang tipis dari araknoid. Cairannya menjadi xantokromik.
Organisasi sudah lengkap. Bekuan dapat mengalami klasifikasi atau bahkan osifikasi (atau dapat diserap).

Hematoma subdural kronik seringkali disebut peniru karena tanda dan gejala biasanya tidak spesifik, tidak terlokalisasi, dan dapat disebabkan oleh banyak proses penyakit lain. Beberapa penderita mengeluh sakit kepala. Tanda gejala yang paling khas adalah perubahan progresif dalam tingkat kesadaran termasuk apati, letargi, berkurangnya perhatian, dan menurunnya kemampuan untuk mempergunakan kecakapan kognitif yang lebih tinggi. Hemianopsia, hemiparesis, dan kelainan pupil ditemukan pada kurang dari 50% kasus (Sylvia A. Price, 1995).

Tanda dan Gejala:
  1. Tidak sadar terhadap sekeliling
  2. Sakit kepala, mual, dan muntah
  3. Kelainan saat berbicara
  4. Ipsilateral dilatasi pupil
  5. Kontralateral hemiparese dan kejang
  6. Peningkatan TIK

















PENAGANAN KEPERAWATAN PADA TRAUMA SUBDURAL DAN EPIDURAL HEMATOM


O

L

E

H


  1. FERY                                                                         (2005-12-      )
  2. MARIA SYELVRIDA TUMINA                           (2003-11-016)
  3. AURORA IRAYANTI HARJADINATA                         (2003-11-019)
  4. THOMAS AQUINO ERJINYUARE AMIGO     (2003-11-020)







STIK SINT CAROLUS JAKARTA
SEPTEMBER   2006

ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT



ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT
(ATLS)

BAB  I   INITIAL  MANAGEMENT

 

I.        PENDAHULUAN


            Pengobatan penderita yang terluka parah memerlukan penilaian cepat dari perlukaannya dan pengelolaan yang tepat. Penilaian awal ini disebut “initial assesment” dan meliputi :
1.    Persiapan
2.    Triase
3.    Survai primer (primary survey, ABC)
4.    Resusitasi
5.    Survai sekunder (secondary survey, head to toe)
6.    Pemantauan dan re - evaluasi berlanjut
7.    Penanganan menetap

            Survai primer maupun sekunder  bila perlu diulang untuk menetapkan penurunan keadaan penderita dan memberikan therapi di mana diperlukan.
Urutan kejadian di atas disajikan seolah-olah berurut, namun dalam praktek sehari-hari dapat berlangsung simultan. Penyajian secara berurut memungkinkan dokter menilai perkembangan keadaan penderita.

 

II.       PERSIAPAN


            Persiapan penderita berlangsung dalam keadaan 2 yang berbeda ; yang pertama adalah fase pra-rumah sakit (pre-hospital), dimana seluruh kejadian sebaiknya berlangsung dalam koordinasi dengan dokter di rumah sakit. fase ke dua adalah fase rumah sakit (in-hospital) dimana  dilakukan persiapan untuk menerima penderita sehingga dapat dilakukan resusitasi dalam waktu cepat.

 

A.        FASE PRA-RUMAH SAKIT


            Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dengan petugas yang dilapangan akan menguntungkan penderita. Sebaiknya rumah sakit sudah diberitahukan sebelum penderita diangkat dari tempat kejadian.
Yang harus diperhatikan di sini adalah menjaga air way, kontrol perdarahan dan syok, immobilisasi penderita dan pengiriman ke rumah sakit terdekat yang cocok,  sebaiknya ke suatu pusat trauma yang diakui. Harus diusahakan untuk cepat juga harus diusahakan keterangan yang dibutuhkan di rumah sakit, yaitu waktu kejadian, sebab  kejadian, dan riwayat penderita. Mekanisme kejadian dapat menerangkan jenis perlukaan dan berat perlukaan.

B.        FASE RUMAH  SAKIT


            Perencanaan sebelum kedatangan penderita sangat diperlukan. Sebaiknya disiapkan suatu ruangan khusus untuk menampung penderita ini. Perlengkapan jalan nafas (laringoscope, ETT dsb.) sudah dipersiapkan, dicoba dan di tempatkan  di tempat yang mudah terjangkau. Cairan kristaloid (mis. Ringer’s Lactate) yang telah dihangatkan, digantung pada tempatnya. Perlengakapan monitoring yang diperlukan sudah dipersiapkan. Suatu sistem pemanggilan tenaga medik tambahan sudah harus ada, demikian juga tenaga laboratorium dan radiologi. Formulir rujukan ke suatu trauma senter juga dipersiapkan.
            Semua tenaga medik yang berhubungan dengan penderita harus dihindarkan dari kemungkinan penularan penyakit menular,  terutama hepatitis dan Acquired Immuno-deficiency Syndrome (AIDS). Center for Disease Control  (CDC) dan pusat kesehatan lain dengan sangat menganjurkan  pemakaian alat-alat protektip seperti face mask, proteksi mata(kaca mata) dan baju kedap air, sepatu dan sarung tangan bila ada kontak dengan cairan tubuh penderita.

 

III.      TRIASE


            Triase adalah cara pemilihan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Terapi didasarkan  pada kebutuhan ABC (Airway dengan cervikal spine control, Breathing, dan Circulation dengan kontrol perdarahan). Triase juga berlaku untuk pemilihan penderita di lapangan dan rumah sakit yang akan dirujuk. Merupakan tanggung jawab tenaga pra-rumah sakit (dan pimpinan tim lapangan) bahwa penderita  akan dikirim ke rumah sakit yang sesuai. Merupakan kesalahan besar untuk mengirim penderita ke rumah sakit non trauma bila ada pusat trauma tersedia. Suatu sistem skoring akan membantu didalam mengambil keputusan pengiriman ini.
Dua jenis keadaan triase dapat terjadi :
1.    Jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampoi kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini penderita dengan masalah gawat darurat dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu.
2.    Jumlah pendeita dan beratnya perlukaan melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini yang akan dilayani terlebih dahulu adalah penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga paling sedikit.

 

IV.     SURVAI  PRIMER (PRIMARY SURVEY)


            Penilaian keadaan penderita dan perioritas terapi dilakukan berdasarkan jenis perlukaan, stabilitas tanda-tanda vital, dan mekanisme ruda paksa. Pada penderita luka parah, prioritas terapi diberikan berurutan, berdasarkan penilaian menyeluruh. Fungsi vital penderita harus dinilai secara cepat dan efisien. Pengelolaan penderita berupa evaluasi primer yang cepat, resusitasi fungsi yang vital, penilaian sekunder dan akhirnya terapi definitif. Proses ini  merupakan ABC-nya trauma, dan dapat menetapkan keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu.
A : Airway maintenance dengan cervikal kontrol (Cervical spine control)
B : Breathing dan ventilasi
C : Circulation  dengan kontrol perdarahan (hemorrhage control)
D : Disability (status neurologis)
E : Exposure/enviromental control ; buka baju penderita tetapi kontrol hipotermi.
            Selama survei primer, kondisi mengancam nyawa harus dikenali, dan pengelolaannya dilakukan sekaligus. Walaupun jumlah cairan, obat, darah, ukuran anak, kehilangan panas, dan pola perlukaan berbeda, namun penilaian dan prioritas pada anak pada dasarnya sama dengan dewasa..

 

A . Airway maintenance dengan cervikal kontrol (Cervical spine control)

           
            Yang pertama dinilai adalah kelancaran airway. Ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang disebabkan adanya benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur larings atau trachea. Usaha untuk membebaskan jalan nafas harus melindungi vertebra servikal. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin lift” atau “jaw thrust”. Selama memeriksa dan membebaskan jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi, atau rotasi dari leher.
            Adanya kelainan vertebra servikalis didasarkan pada riwayat perlukaan; pemeriksaan neurologis tidak sepenuhnya dapat menyingkirkannya. Ketujuh vertebra servikalis dan vertebra thorakalis pertama dapat dilihat dengan foto servikal lateral, walaupun tidak semua jenis fraktur akan terlihat dengan foto ini. Dalam keadaan kecurigaan fraktur servikal harus dipakai alat immobilisasi. Bila alat ini harus dibuka untuk sementara, maka kepala harus diimmobilisasi manual. Alat immobilisasi ini harus terus dipakai sampai kemungkinan fraktur servikal disingkirkan.

 

B. Breathing dan ventilasi

            Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbondioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma. Setiap komponen ini harus dievaluasi secara cepat. Dada penderita harus dibuka untuk melihat pernafasan yang baik. Auskultasi dilakukan untuk memeastikan masuknya udara ke dalam paru. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga  pleura. Inspeksi dapat memeperlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi. Perlukaan yang mengakibatkan  gangguan ventilasi yang berat adalah tension pneumo-thorax, flail chest dengan kontusio paru, dan open pneumo-thorax. Hemo thorax, simple pneumothorax, patahnya tulang iga, dan kontusio paru mengganggu ventilasi dalam derajat yang lebih ringan.

C.        Circulation dengan kontrol perdarahan.

 

1.         Volume darah dan curah jantung (Cardiac output)

            Perdarahan merupakan sebab utama kematian pasca bedah yang mungkin dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat di rumah sakit. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh hivopolemia sampai terbukti sebaliknya. Dengan demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status hemodinamik penderita. Ada dua obsrevasi  yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik ini yakni tingkat kesadaran dan nadi.
·         Tingkat kesadaran :
            Bila volume darah menurun, perpusi otak dapat berkurang, yang akan mengakibatkan penurunan kesadaran (walaupun demikian kehilangan darah dalam jumlah banyak belum tentu mengakibatkan gangguan kesadaran).
·         Warna kulit
            Warna kulit dapat membantu mendiagnosis hipovolemia. Penderita trauma yang kulitnya  kemerahan, terutama pada wajah dan eksterimatas, jarang dalam keadaan hipovolemia. Sebaliknya, wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstermitas  yang pucat, merupakan tanda hipovolemia. Bila memang disebabkan hipovolemia, maka ini menandakan kehilangan darah  minimal 30 %   volume darah.
·         Nadi
            Nadi yang besar seperti  a. femoralis atau a. carotis harus diperiksa bilateral, untuk kekuatan,  kecepatan dan irama nadi. Nadi yang tidak cepat, kuat dan teratur biasanya merupakan tanda normo-volemia. Nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia, namun harus diingat sebab yang lain  yang dapat menyebabkannya.  Nadi yang tidak teratur biasanya merupakan  tanda gangguan jantung. Tidak ditmukanya pulsasi dari nadi sentral (arteri besar) merupakan tanda diperlukannya resusitasi mengatasi faktor sirkulasi bila hendak menghindarkan kematian.

2.         Perdarahan

            Perdarahan hebat dikelola pada survei primer. Perdarahan eksternal yang hebat dikendalikan dengan penekanan pada luka. Spalk udara (pneumatic splinting device) juga dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan. Spalk jenis ini harus tembus cahaya supaya dapat mengawasi perdarahan. Tourniquet jangan digunakan karena dapat merusak jaringan dan dapat menyebabkan iskemik distal dari tourniquet . Permakaian hemostat memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan sekitar seperti syaraf dan pembuluh darah. Perdarahan dalam rongga thoraks, abdomen, sekitar fraktur atau sebagai akibat dari luka tembus, dapat menyebabkan perdarahan besar yang tidak terlihat.

 

D.        Disabillity (Evaluasi Neurologis)


            Menjelang akhir survei primer dievaluasi keadaan neurologis secara cepat. Yang dinilai di sini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil. Suatu cara   sederhana  untuk   menilai  tingkat   kesadaran  adalah   dengan  metoda
 AVPU :
A : Alert (sadar)
V : Respon terhadap rangsang vokal (suara)
P : Respon terhadap rangsang nyeri (pain)
U : Unresponsive (tidak ada respon)
            GCS adalah sistem skoring yang sederhana  dan dapat meramal kesudahan (Out come) penderita. GCS ini dapat dilakukan sebagai pengganti  AVPU. Bila belum dilakukan pada survai primer, harus dilakukan pada survai sekunder. Penurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan oksigenasi  atau/dan penurunan perfusi ke otak, atau disebabkan perlukaan pada otak sendiri. Perubahan kesadaran menuntut dilakukan pemeriksaan terhadap keadaaan ventilasi, perfusi dan oksigenasi.
            Alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran penderita. Walaupun demikian, bila sudah disingkirkan kemungkinan hipoksia atau hipovolemia  sebagai sebab penurunan kesadaran, maka trauma kapitis dianggap sebagai penyebabnya, sampai terbukti sebaliknya.

 

E.        Exposure / Kontrol Lingkungan


            Penderita  harus dibuka keseluruhan pakaiannya, sering dengan   cara  menggunting, guna memeriksa dan mengevaluasi penderita. Setelah pakaian dibuka penting agar penderita tidak kedinginan, harus dipakaikan selimut hangat, ruangan cukup hangat dan diberikan cairan intravena yang sudah dihangatkan.

 

V.        RESUSITASI

 

A. Airway


            Airway harus dijaga dengan baik pada penderita tidak sadar. Jaw thrust dan chin lift dapat dipakai pada beberapa kasus. Pada penderita yang masih sadar dapat digunakan naso-pharyngeal airway. Bila penderita tidak sadar dan tidak ada refleks berdahak (gag reflex) dapat digunakan oro-pharyeal airway (Gudel).

 

B. Breathing/ventilasi/oksigenasi

           
            Kontrol jalan nafas pada penderita yang airwaynya terganggu, karena faktor mekanik atau ada gangguan ventilasi, atau ada gangguan kesadaran, dicapai dengan intubasi endotracheal, baik oral maupun nasal. Prosedur ini harus dilakukan dengan kontrol terhadap servikal. Surgical airway (crico-thyrodectomy) dapat dilakukan bila intubasi endotracheal tidak mungkin karena kontra indikasi atau masalah tekhnis. Adanya tension pneumothorax mengganggu ventilasi, dan bila dicurigai, harus segera dilakukan dekompresi (tusuk dengan jarum besar disusul WSD). Setiap penderita trauma diberikan oksigen. Bila tanpa intubasi, sebaiknya oksigen diberikan dengan face-mask.

C.        Circulation (dengan kontrol perdarahan)

            Bila ada gangguan sirkulasi harus dipasang sedikitnya 2 IV line. Kateter IV yang dipakai harus berukuran besar. Besar arus yang didapat tidak tergantung pada ukuran besar vena melainkan tergantung dari besar kateter Ivdan berbanding terbalik dengan panjang kateter IV. Pada awalnya sebaiknya menggunakan vena pada lengan. Jenis IV line lain vena seksi, atau vena sentralis tergantung dari kemampuan petugas yang melayani. Pada saat memasang kateter IV harus diambil contoh darah untuk permintaan darah dan pemeriksaan darah dasar, termasuk tes kehamilan pada semua penderita wanita berusia subur. Syok pada penderita trauma umumnya disebabkan hipovolemia. Pada saat datang penderita diinfus cepat dengan 1.5-2 liter cairan kristaloid, sebaiknya Ringer’s Lactat. Bila tidak ada respons dengan pemberian bolus kristaloid tadi, diberikan darah segolongan (type specific). Bila tidak ada darah segolongan dapat diberikan darah tipe O Rhesus negatif, atau tipe darah O Rhesus postif titer rendah. Pemberian vasopresor, steroid atau bicnat tidak diperkenankan.
            Hipotermi  dapat terjadi pada penderita yang diberikan Ringer’s Laktat yang tidak dihangatkan atau darah yang masih dingin terutama bila penderita juga dalam keadaan kedinginan karena tidak diselimuti. Untuk menghangatkan cairan dapat digunakan alat pemanas cairan atau oven microwave (oevn microwave jangan dipakai untuk menghangatkan darah atau cairan yang mengandung glukosa).
            Monitoring EKG dipakai pada semua penderita trauma. Disritmia termasuk tachycardia yang bukan karena sebab lain, fibrilasi atrium atau ekstra sistol dan perubahan segmen ST dapat disebabkan kontusio jantung. Disosiasi elektro-mekanikal (Electro Mechanical Dissociation, EMD) mungkin disebabkan tamponade jantung, tension pneumothorax dan/atau hipovolemia berat. Bila harus segeara  dicurigai adanya hipoksia dan hipoferpusi. Hipothermia juga dapat menyebabkan disritmia.

 

D.        Kateter urin dan lambung

            Pemakaian kateter urin dan lambung harus dipertimbangkan. Jangan lupa mengambil sampel urin untuk pemeriksaan urin rutin.

1. Kateter urin
            Produksi urin merupakan indikator peka untuk menilai keadaan  hemodinamik penderita.
Catatan : Urin per jam dewasa 30 - 50 cc, anak 1 cc/kg BB/jam
Kateter urin jangan dipakai bila ada dugaan ruptur uretra yang ditandai oleh :
·         Adanya darah di OUE
·         Hematom di skrotum
·         Pada colok dubur prostat letak tinggi atau tidak teraba.
Dengan demikian maka pemasangan kateter urin tidak boleh dilakukan sebelum colok dubur.


2. Kateter lambung
            Kateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan mencegah muntah. Isi lambung yang pekat bisa mengakibatkan NGT tidak berfungsi, dan pemasangannya sendiri bisa menyebabkan muntah. Darah dalam lambung dapat disebabkan darah yang tertelan, pemasangan NGT yang traumatik, atau perlukaan lambung.
Bila lamina cribrosa patah atau diduga patah, kateter lambung ahrus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT dalam rongga otak.

 

E. Monitoring

            Monitoring hasil resusitasi didasarkan pada laju nafas, nadi, tekanan nadi, tekanan darah, ABG (Arterial Blood Gasses), suhu tubuh, dan keluaran (output) urine (pemeriksaan di atas harus didapatkan secepatnya).
1.    Laju nafas dan ABG dipakai untuk menilai airway dan breathing. ETT dapat berubah posisi pada saat penderita berubah posisi. Monitoring dari End Tidal CO2 merupakan cara baik untuk menilai posisi ETT.                     
2.    Pulse oxymetry sangat berguna. Pulse oxymetry mengukur secara kolorigrafi kadar saturated O2, bahkan PaO2. Oksigenasi yang baik merupakan tanda airway, breathing, dan circulation yang baik.
3.    Pada penilaian tekanan darah harus disadari bahwa tekanan darah ini merupakan indikator yang kurang baik guna menilai perfusi jaringan.
Monitoring EKG dianjurkan pada semua penderita trauma

 

F. Pertimbangan rujukan penderita

            Ingat : tindakan resusitasi dilakukan pada saat masalahnya diketahui, bukan setelah survey primer selesai.

            Setelah survey primer dan resusitasi, petugas mempunyai cukup informasi untuk mempertimbangkan rujukan. Proses rujukan sudah dapat dinilai oleh petugas administrasi, pada saat resusitasi. Pada saat keputusan diambil untuk merujuk, perlu komunikasi antara petugas pengirim dan petugas penerima rujukan.

 

VI. Foto Ronsen

           
            Pemakaian foto ronsen harus selektif, dan jangan mengganggu proses resusitasi. Catatan : Bila perlu resusitasi diteruskan di kamar ronsen.
Pada penderita dengan trauma tumpul harus dilakukan 3 foto :
1.    Servikal
2.    Thorax (AP)
3.    Pelvis (AP)
            Pada saat survey sekunder dapat dilakukan foto mulut terbuka (open mouth odontoid) dan thorako lumbal AP bila ada dugaan adanya fraktur vertebra dan tidak mengganggu proses resusitasi. Bila keadaan gawat darurat telah diatasi, barulah dilakukan pemeriksaan foto lengkap dari tulang servikal, thorakal atau lumbal. Pada luka tajam dapat dilakukan foto thoraks atau foto lain yang diperlukan.

VII. Survai Sekunder


            Survai sekunder dilakukan hanya setelah survai primer telah selesai, resusitasi dilakukan dan ABC-nya penderita dipastikan. Survai sekunder adalah pemeriksaan dari kepala sampai kaki (head to toe examination), termasuk pemeriksaan tanda vital. Pada penderita yang tidak sadar atau gawat, kemungkinan untuk luput mendiagnosis cukup besar. Pada survai sekunder ini dilakukan pemeriksaan neuorologis lengkap, termasuk  mencatat skor GCS bila belum dilakukan dalam survai primer. Pada survai sekunder ini juga dikerjakan foto ronsen yang diperlukan.
            Prosedur khusus seperti lavase peritoneal, evaluasi radiologis dan pemeriksaan laboraorium dikerjakan juga pada kesempatan ini. Survai sekunder ini juga telah disebut sebagai “tubes in every orifice”.

A. Anamnesis
            Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat perlukaan. Seringkali data seperti ini tidak bisa didapat dari penderita sendiri, dan harus didapat dari petugas lapangan atau keluarga. Riwayat AMPLE patut diingat :
A : Alergi
M : Medikasi (sebelumnya)
P : Past illness (riwayat penyakit)
L : Last meal
E : Event/environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian                  
      perlukaan.
            Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan penderita. Petugas lapangan seharusnya melaporkan mekanisme perlukaan. Jenis perlukaan dapat diramalkan dari mekanisme kejadian perlukaan itu (tabel 1). Pola perlukaan pada tabel 1 juga dipengaruhi usia dan gerak saat tabrakan.

1. Trauma tumpul
            Trauma tumpul dapat disebabkan kecelakaan lalu lintas (KLL), terjatuh dan kecelakaan transportasi, rekreasi atau pekerjaan. Keterangan penting yang dibutuhkan pada KLL mobil adalah pemakaian sabuk pengaman, deformasi kemudi, arah tabrakan, kerusakan kendaraan dalam bentuk kerusakan mayor  pada bentuk luar, atau indentasi ke dalam kompartemen, atau terlempar keluarnya penumpang. Terlempar keluarnya penumpang kendaraan menambah dengan sangat kemungkinan perlukaan yang parah.

Tabel 1. Mekanisme perlukaan dan pola perlukaan
------------------------------------------------------------------------------------------
Mekanisme perlukaan                                            Kemungkinan pola perlukaan
------------------------------------------------------------------------------------------
Benturan frontal                                             Fraktur servikal
   Kemudi bengkok                                         falil chest anterio
   Jejas lutut pada dashboard                           kontusio miokard      
   “Bull’s eye” pada kaca depan                       pneumothorax
                                                                       transeksi aorta (deselerasi)   
                                                                       ruptur lien/hepar
                                                                       fraktur/dislokasi coxae
                                                                       atau dan lutut
------------------------------------------------------------------------------------------
Benturan samping                                            sprain servikal kontra lateral
                                                                        fraktur servikal
                                                                        flail chest lateral
                                                                        pneumothorax
                                                                        ruptur aorta
                                                                        ruptur dipragma
                                                                        ruptur hepar/lien
                                                                        fraktur pelvis/asetabulum
------------------------------------------------------------------------------------------
Benturan belakang                                           fraktur servikal
------------------------------------------------------------------------------------------Terlempar

ke luar                                            semua jenis perlukaan
                                                                        mortalitas jelas meningkat
------------------------------------------------------------------------------------------

pejalan kaki >< mobil                                      trauma kapitis
                                                                        perlukaan thoraks/abdomen
                                                                        fraktur tungkai
------------------------------------------------------------------------------------------
2. Trauma tajam
            Trauma tajam akibat pisau, senjata api atau tertancap meningkat dengan cepat. Faktor yang menentukan jenis dan berat perlukaan ditentukan daerah tubuh yang terluka, organ yang terkena dan velositas (kecepatan). Dengan demikian maka velositas, kaliber, arah dan jarak dari senjata merupakan informasi yang penting untuk diketahui.

3. Perlukaan karena suhu panas atau dingin
            Luka bakar dapat berdiri sendiri atau dalam kombinasi dengan trauma tumpul ataupun tajam akibat mobil terbakar, ledakan, benda yang jatuh, usaha penyelamatan diri ataupun serangan pisau atau senjata api. Inhalasi atau keracunan karbon monoksida dapat menyertai luka  bakar. Dengan demikian maka diketahui hal-hal sekitar penyebab kejadian. Secara khusus perlu ditanyakan tempat terjadinya perlukaan (ruang tertutup atau terbakar) atau bahan yang ikut terbakar (bahan kimia, plastik dsb.) dan perlukaan lain yang menyertai. Hipotermia akut atau kronis dapat menybabkan trauma umum ataupun lokal. Kehilangan panas dalam jumlah besar tidak terjadi pada suhu yang tidak terlalu dingin (15 - 20  derjat Celcius) bila penderita memakai pakaian yang basah,  atau minum alkohol, sehingga tubuh tidak dapat menyimpan panas.
4. Lingkungan berbahaya
            Kontak dengan  bahan kimia, toksin atau radiasi perlu diketahui karena 2 sebab. Yang pertama karena bahan - bahan ini dapat menyebabkan berbagai kelainan pada jantung, paru atau organ tubuh yang lain. Kedua bahan-bahan ini dapat berbahaya untuk petugas kesehatan yang merawat penderita. Seringkali petugas hanya mengetahui prinsip - prinsip dasar penangan, dan perlu menghubungi Regional Poison Control Center.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
            Survai sekunder dimulai dengan evaluasi  kepala. Seluruh kulit kepala dan kepalan harus diperiksa akan adanya luka, kontusio atau fraktur. Karena kemungkinan edema akan terjadi beberapa saat kemudian, mata harus diperiksa akan adanya :
a. Acies visus
b. Ukuran pupil
c. Perdarahan konjungtiva dan fundus
d. Luka tembus pada mata
e. Lensa kontak (ambil sebelum terjadi edema)
f.  Dislocatio lentis
Acies visus  dapat diperiksa dengan membaca gambar Snellen, atau membaca huruf pada botol infus atau bungkus perban.
2. Maksilo fasial
            Trauma maksilo fasial tanpa gangguan jalan nafas atau tanpa perdarahan hebat, baru dikerjakan setelah penderita stabil sepenuhnya. Pengelolaan defenitif dapat ditunda dengan aman. Penderita dengan luka pada wajah bagian tengah mungkin ada fraktur juga pada lamina cribrosa. Dalam hal ini, pemakaian kateter lambung harus melalui jalan oral.
3. Vertebra servikalis dan leher
            Penderita dengan trauma kapitis atau maksilo fasial dianggap ada fraktur servikal atau ada kerusakan ligamentous servikal; pada servikal kemudian dilakukan immobilisasi sampai vertebra servikal telah diteliti. Tidak adanya kelainan neurologis tidak menyingkirkan adanya fraktur servikal, dan tidak adanya fraktur servikal hanya ditegakkan dengan pemeriksaan ronsen servikal selesai. Pemeriksaan leher meliputi inspeksi, palpasi dan auskultasi. Nyeri daerah vertebra servikalis, emfisema subkutan, deviasi trachea, dan fraktur larynx dapat ditemukan pada pemeriksaan yang teliti. Dilakukan palpasi dan auskultasi pada arteri carotis. Adanya jejas pada a. carotis harus dicatat karena kemungkinan adanya perlukaan pada arteri carotis. Penyumbatan atau diseksi a. carotis dapat terjadi secara lambat, tanpa gejala dini. Bila penderita memakai helm, dan ada kemungkinan fraktur servikal, harus hati-hati sekali saat melepas helm tersebut.
Luka pada leher yang menembus platisma, jangan dilakukan eksplorasi di bagian emergensi, ini memerlukan tindakan di kamar operasi.

4. Thoraks
            Inspeksi akan menunjukan adanya flail chest atau open pneumo thorax. Palpasi harus dilakukan pada setiap iga dan klavikula. Penekanan pada sternum dapat mengakibatkan nyeri  bila ada fraktur sternum atau ada costochondral separation. Kontusio dan hematoma pada pada dinding dada mungkin disertai kelainan dalan rongga thoraks. Kelainan berat thoraks akan disertai nyeri dan atau dipsnoe. Evaluasi bagian dalam toraks dapat dilakukan dengan auskultasi disusul foto toraks. Bising nafas diperiksa pada bagian atas toraks untuk menentukan pneumothrax dan bagian posterior untuk menentukan hemothorax. Auskultasi mungkin sulit bila lingkungan berisik, tetapi sangat bermanfaat. Bunyi jantung yang lemah  disertai nadi yang kecil mungkin disebabkan temponade jantung. Adanya temponade jantung atu tension pneumothorax dapat terlihat dari adanya distensi pada vena jugularis, walaupun adanya ahipovolemia akan meniadakan tanda ini. Melemahnya bising nafas disertai syok mungkin satu - satunya tanda akan adanya tension pneumothorax, yang menandakan perlunya dekompresi segera.
Catatan : Dekompresi dengan jantung besar disusul WSD.
Foto toraks  dapat menunjukan adanya hemato atau pneumothorax. Mungkin ada fraktur iga yang tidak terlihat pada foto toraks. Mediastinum yang melebar atau penyimpangan NGT ke arah kanan dapat merupakan tanda ruptur aorta.
5. Abdomen
            Trauma abdomen harus ditangani dengan agresif. Diagnosis tepat tidak perlu dibutuhkan, yang penting adalah adanya indikasi untuk operasi segera. Penemuan normal pada pemeriksaan abdomen pada saat baru datang, tidak menyingkirkan diagnosis perlukaan abdomen, karena gejala mungkin timbul agak lambat. Diperlukan pemeriksaan ulang dan observasi ketat, kalau bisa oleh petugas yang sama. Diperlukan konsultasi  dengan ahli bedah.
            Penderita dengan hipotensi sebab tidak jelas, kelainan neourologis, gangguan kesadaran karena alkohol dan/atau obat dan penemuan pemeriksaan abdomen yang meragukan, harus dipertimbangkan diagnostik peritoneal lavage (DPL). Fraktur iga - iga bawah atau pelvis dapat menyulitkan pemeriksaan, karena nyeri dari daerah ini akan mempersulit palpasi abdomen.
6. Perineum / rectum / vagina.
            Perineum diperiksa akan adanya kontusio, hematoma, laserasi, dan perdarahan uretra. Colok dubur penting dilakukan pada survai sekunder. Harus diteliti akan kemungkinan adanya darah dalam lumen rektum, prostat letak tinggi, fraktur pelvis, utuh tidaknya dinding rektum dan tonus m. sfinkter ani. Pada wanita pemeriksaan colok vagina dapat menentukan adanya darah atau laserasi dalam vagina. Juga harus dilakukan tes kehamilan pada semua wanita usia subur.
7. Muskuloskeletal
            Ekstermitas diperiksa untuk adanya luka atau deformitas. Fraktur yang kurang jelas dapat ditegakkan dengan memeriksa adanya nyeri, krepitasi atau gerakkan abnormal. Pada fraktur pelvis dilakukan tes kompresi pada kedua SIAS dan simfisis osis pubis. Penilaian pulsasi dapat menentukan adanya gangguan vaskular. Perlukaan berat pada ekstermitas dapat terjadi tanpa disertai fraktur. Kerusakan ligamen dapat menyebabkan sendi tidak stabil. Kerusakan otot tendo akan mengganggu pergerakkan. Gangguan sensasi dan/atau hilangnya kemampuan kontraksi otot dapat disebabkan kerusakan saraf perifer atau iskemia (termasuk karena sindrom kompartemen). Adanya fraktur torako lumbal dapat diduga dari pemeriksaan fisik dan riwayat trauma. Perlukaan pada bagian lain mungkin menghilangkan gejala fraktur torako lumbal, dan dalam keadaan ini hanya dapat didiagnosis dengan pemeriksaan ronsen.
8. Neurologis
            Pemeriksaan neurologis yang teliti meliputi pemeriksaan kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, pemeriksaan motorik dan sensorik. Pemakaian GCS baik untuk pemantauan. Adanya paralisis atau paresis mungkin disebabkan kerusakan kolumna vertebralis atau saraf perifer. Imobilisai penderita dengan short atau long spine board, kolar servikal dan alat imobilisasi lai dilakukan sampai terbukti tidak ada fraktur servikal. Kesalahan yang sering dilakukan adalah untuk melakukan fiksasi kepala dan leher saja, sehingga penderita masih bisa bergerak dengan leher sebagai sumbu. Jelaslah bahwa seluruh tubuh penderita memerlukan imobilisasi.
Bila ada trauma kepala, diperlukan konsultasi neurologis. Harus dipantau tingkat  kesadaran penderita, karena merupakan gambaran perlukaan intra kranial. Bila terjadi penurunan kesadaran akibat gangguan  neurologis harus diteliti ulang perfusi, oksigenasi dan ventilasi (ABC). Ahli bedah saraf akan menentukan tindakan bagi perdarahan epidural, subdural atau fraktur kompresif.

 

VIII. Re - Evaluasi


            Harus dilakukan evaluasi ulang secara kontinyu, sehingga gejala yang baru timbul dapat dikenal, dan penurunan keadaan dapat ditangani secepatnya. Bila pada saat awal masalah yang mengancam nyawa di tangani, maka masalah gawat lainnya dapat timbul kemudian. Penyakit penyerta dapat menjadi manifest. Kewaspadaan yang tinggi akan memungkinkan diagnosis dini dan terapi segera. Penanganan rasa nyeri penting, namun harus diingat bahwa obat golongan opiat dapat menyebabkan depresi pernafasan, menghilangkan gejala neurologis dan menyebabkan kesulitan pemeriksaan kemudian. Dengan demikian, maka opiat dan obat analgesik lain baru dipakai setelah konsultasi bedah selesai.
            Monitoring tanda vital dan keluaran urin penting. Produksi urin pada orang dewasa adalah sebaiknya 50 cc/jam, pada anak 1 cc/kg BB/jam. Bila penderita dalam keadaan kritis dapat dipakai pulse oximetri dan End-tidal CO2 monitoring.

IX. Terapi definitif


            Pada saat ini harus dipertimbangkan kembali untuk rujukan penderita.